Docteur Pascal GIUDICELLI - ORL
Chirurgie Cervico Faciale
Chirurgie Laser

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POLYPOSE NASO SINUSIENNE et LASER DIODE (Docteur Pascal GIUDICELLI – ORL)

Le traitement Laser Diode concerne les polypes des fosses nasales résiduels après un traitement médical local et général bien conduit, ou après polypectomie endonasale.

Parallèlement à ce traitement :

  • il sera effectué un bilan allergologique avec des Cla Trophallergènes et Pneumallergènes spécifiques avec prise en charge d’une déficience immunologique,
  • on instaurera un traitement de fond avec anti histaminiques, anti-dégranulants et actisoufre, certains associant également un traitement homéopathique.

Le laser que nous utilisons est un Laser DIODE Tecniderm d’une longueur d’onde de 980 Nm.

Le faisceau laser est transmis par une fibre de quartz de 400 à 600 microns.

Le laser Diode distribue sa chaleur uniformément dans la sous muqueuse, entrainant une destruction moléculaire homogène qui s’accompagne d’une couronne de chaleur autour du vide ainsi créé d’où une cicatrisation définitive.

Ce laser peut être utilisé en passant la fibre dans le canal opérateur d’un fibroscope souple.

En l’absence d’un fibroscope avec canal opérateur, nous couplons la fibre laser à un endoscope rigide qui relié à une imagerie vidéo permet une bonne vue du polype et le contrôle du tir laser sans exposer le chirurgien à un retour de la lumière laser vers l’œil.

Ce laser est utilisé au cabinet d’ORL en ambulatoire, au fauteuil de consultation, après anesthésie locale à la xylocaïne naphtazolinée 5%, voire mini injection de xylocaïne adrénalinée 1%.

Comme pour tout laser, utilisateur et patient doivent porter des lunettes de protection.

Le tir laser dégage une fumée qui peut être gênante pour l’opérateur et qui est dissipée soit par le souffle expiratoire du patient soit en fixant sur l’endoscope rigide une mini sonde d’aspiration.

Nous utilisons différentes techniques associées :

  • vaporisation en surface du polype, laser réglé sur le mode continu
  • stries dans le polype, laser réglé sur mode pulsé
  • formations de ‘’canaux ‘’ en introduisant la fibre dans le polype, ces deux méthodes désolidarisant des petites zones du reste du polype et qui sont expulsées par la suite lors de lavage de la fosse nasale au sérum physiologique.

Les suites opératoires sont simples : pas de douleur, pas de saignement, reprise des activités pouvant se faire après la séance laser.

Une surinfection locale sera éventuellement contrôlée par l’antibiothérapie, un œdème réactionnel gênant sera enrayé par une corticothérapie de 3 jours.

Un contrôle est effectué à J8 et l’intervalle entre deux séances est de 3 semaines au minimum, avec en général 2 à 6 séances.

En CONCLUSION, nous avons remplacé le laser CO2 que nous avons utilisé de nombreuses années par le laser DIODE , laser de choix pour toute la chirurgie endonasale avec par rapport au laser CO2 de nombreux avantages :

  • plus maniable
  • accès à des zones difficiles comme le cavum
  • pouvoir hémostatique supérieur
  • pouvoir stérilisant par son effet thermique
  • suites opératoires simples avec œdème post opératoire minime, sans infection ni douleur
  • et in fine une cicatrice rétractile profonde et définitive.

Cette technique qui nécessite un apprentissage est simple, ambulatoire, non sanglante, avec reprise immédiate des activités. 

Elle évite le recours à une corticothérapie abusive et à une chirurgie souvent répétée et à risques pour une pathologie bénigne.

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L’AMYGDALECTOMIE LASER N’EXISTE PAS

L’amygdalectomie laser (ablation des amygdales) a été effectuée avec un laser CO2 dans les années 1988 à l’hopital FOCH par mon Maître le Professeur FRECHE initiateur du Laser CO2 en France. Elle a été rapidement abandonnée du fait de risques hémorragiques fréquents et graves.

A ce jour, la seule intervention qui permette d’enlever les amygdales est une intervention chirurgicale en milieu hospitalier, au bloc opératoire sous anesthésie générale avec hospitalisation de 24 heures, la technique la plus fréquente étant l’amygdalectomie par dissection extra-capsulaire qui permet d’enlever la totalité du tissu amygdalien.

Les indications de cette chirurgie sont bien codifiées :

  • Plus de 5 à 6 véritables angines par an
  • Amygdalite chronique persistante au moins trois mois malgré un traitement antibiotique bien conduit
  • Amygdalite cryptique caséeuse
  • Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
  • Troubles majeurs du langage
  • Troubles importants de la déglutition

Cette chirurgie s’adresse essentiellement à l’enfant après 4 ans, avec ou sans adénoïdectomie (ablation des végétation adénoïdes) et les suites sont en général simples et bien contrôlées.

Chez l’adulte elle est de moins en moins pratiquée du fait du risque hémorragique à distance de l’intervention par chute de l’escarre (croûte) recouvrant la plaie, risque plus fréquent et plus important chez l’adulte que chez l’enfant. Ces hémorragies à distance sont heureusement très rares mais peuvent être dramatiques.

Raison pour laquelle pour l’adulte on préfère à la chirurgie des techniques moins agressives qui consistent à détruire le tissus amygdalien d’une manière à ne plus avoir d’infection récurrente et à diminuer le volume des amygdales.

Ces techniques ont évolué :

  • Au début on détruisait le tissu amygdalien avec l’azote liquide
  • Puis on a utilisé l’électrocoagulation bipolaire avec le ‘’pistolet de Bourdial’’
  • Actuellement deux techniques sont utilisées : la radiofréquence et le laser, technique objet de notre publication.

La technique utilisant le Laser consiste en une vaporisation de l’amygdale, technique de choix qui d’une manière générale s’adresse à toutes les pathologies amygdaliennes où une amygdalectomie chirurgicale classique est discutable, ce qui est la majorité des cas. Du fait de la difficulté de sa réalisation chez le jeune enfant, cette technique s’adresse principalement à l’adulte.

Deux types de Laser sont utilisés : LASER CO2 et LASER DIODE

Après avoir utilisé pendant plus de 30 ans le Laser CO2 j’utilise désormais le LASER DIODE qui est d’un maniement plus facile car le faisceau de la lumière laser n’est pas en direct mais par le biais d’une fibre qui permet d’atteindre des zones impossibles d’accès avec le Laser CO2. Par ailleurs du fait de sa petite taille ce laser est facilement transportable. Par rapport au laser CO2, le laser Diode présente les avantages suivants :

  • plus maniable
  • pouvoir hémostatique supérieur
  • pouvoir stérilisant par son effet thermique
  • suites opératoires simples avec œdème post opératoire minime, sans infection ni douleur
  • et in fine une cicatrice rétractile profonde et définitive.

Cette technique qui nécessite un apprentissage, effectuée en ambulatoire au cabinet, patient assis sur le fauteuil de consultation, après une anesthésie locale à la ziacaïne spray ou xylocaïne naphtazoline, réalise un véritable surfaçage des amygdales qui ‘’éclatent’’ sous l’action de la lumière laser diminuant ainsi de volume. Par ailleurs l’effet thermique du laser stérilise et fibrose l’amygdale en profondeur, le tissu amygdalien restant ne pouvant plus être infecté.

Par opposition à l’amygdalectomie chirurgicale classique qui nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation de 24 à 48 heures avec très souvent douleur marquée au réveil surtout chez l’adulte, risque hémorragique dans les suites opératoires et arrêt de travail de 8 jours, la vaporisation laser Diode :

  • est effectuée au cabinet sous anesthésie locale,
  • sans saignement, ni douleur,
  • avec reprise immédiate d’une activité, les suites opératoires se résumant à une simple petite gène à la déglutition

Une à cinq séances sont nécessaires espacées de 1 mois et il est à noter qu’outre ses avantages sus cités, cette technique a un cout bien inférieur à l’amygdalectomie chirurgicale classique.

             

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